O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras dos planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). De acordo com a decisão, o rol da ANS, que antes era exemplificativo, agora passa a ser taxativo. Mas afinal, o que isso significa?
Ao Cada Minuto, a advogada Mariana Colatino explica que o rol da ANS nada mais é do que uma lista de tratamentos, procedimentos e medicamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Para ela, a taxatividade do rol significa que os planos de saúde somente ficam obrigados a fazerem a cobertura dos tratamentos, procedimentos e medicamentos dentro dos exatos limites descritos na lista. “O STJ não entendeu pela taxatividade absoluta, mas por uma taxatividade relativa ou taxatividade mitigada, uma vez que trouxeram algumas exceções”, esclarece.
Ainda conforme Mariana, muitas pessoas recebem as terapias mediante acordo administrativo com a operadora de saúde e outros mediante liminar concedida pelo Judiciário. Ela afirma que no caso de acordo administrativo, os planos de saúde não devem alterar o atendimento oferecido. Já no caso de tratamento concedido através de liminar, os planos de saúde poderão deixar de fazer a cobertura se houver uma autorização judicial para isso.
A advogada destaca que é provável um aumento na quantidade de processos movidos pelos beneficiários dos planos de saúde. “Não vejo outro caminho de conseguir os tratamentos adequados senão pela via judicial. No entanto, recomendo que sempre façam o pedido administrativo das terapias junto ao plano de saúde”, alerta.
Questionada sobre a cobertura no caso dos tratamentos multidisciplinares para Autistas, Mariana pondera que as terapias multidisciplinares são garantidas por Lei nº 12.764/12 e os planos de saúde continuarão obrigados a fazerem essa cobertura. Conforme Colatino, existem abordagens específicas que não constam no rol da ANS, mas são fortemente efetivas no tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo.
“Essas demandas de saúde relacionadas ao autismo sempre foram complexas e agora ficaram um pouco mais, então é necessário que as pessoas busquem ajuda de um advogado especializado no assunto”, reforça.
A advogada Bárbara Toledo, explica que a cobertura continua sendo obrigatória, desde que, os tratamentos multidisciplinares estejam elencados no rol da ANS. Ela pontua que existia uma limitação de sessões de terapias, porém, através de uma recente modificação da ANS, essas sessões possuem números ilimitados.
Toledo avalia que já é garantido pelo Rol da ANS, cobertura a esses pacientes por meio de consultas ou de sessões com médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. Porém, indicativas como: musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, não estão abarcadas pela lista da ANS, sendo necessário a judicialização para que o paciente tivesse a cobertura dessa indicativa custeada pelo plano.
Para ela, o rol da ANS é muito básico, e é modificado a cada dois anos. Dessa maneira, muitos pacientes não conseguirão começar ou dar continuidade a um tratamento com cobertura pelo plano de saúde. “Vale lembrar que anteriormente a esta decisão, o posicionamento majoritário era de que o rol era meramente exemplificativo”, pontua.
No entanto, Bárbara conta que existem ressalvas quanto às decisões. Ela diz que para que as exceções sejam contempladas e as Operadoras de Saúde sejam obrigadas a custear procedimentos extra rol, é preciso que a incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido expressamente indeferida.
“É desesperador ver tratamentos sendo dificultados”
Para Michelle Jatobá, mãe de duas crianças com autismo, 13 e 3 anos, é desesperador ver tratamentos de autistas serem dificultados, limitados e equiparados a tratamentos que não evoluem em crianças autistas.
“A comunidade autista está em desespero, pois, é um verdadeiro retrocesso essa decisão. Estamos com o Rol Taxativo mitigado que limita ao máximo atualmente os procedimentos que constam apenas nessa lista conforme o Rol de procedimentos da ANS”, lamenta.
A mãe explica que para os pais é fundamental ter um laudo médico muito detalhado com as terapias. Michelle destaca que a dificuldade de conseguir o tratamento correto por via administrativa, devido ao rol taxativo.
“Ficou muito mais difícil a trajetória e exaustiva, psicologicamente, financeiramente essa luta, pois fecha às portas de tentar conseguir de forma administrativa os procedimentos por plano de saúde”, conclui.
*Estagiária sob a supervisão da editoria
