Você já se perguntou quando o seu plano de saúde deve atender à solicitação para realizar um procedimento? A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula as operadoras de saúde, responde em quanto tempo o plano deve prestar o atendimento, após o tempo de carência ser cumprido. Confira os prazos máximos para consultas, exames, procedimentos e internações.   

De acordo com a ANS, depois do período de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme segmentação do plano (se odontológico, médico-hospitalar, ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia) e este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos.

Prazos máximos de atendimento (em dias úteis)

Urgência e emergência: imediato

Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: 03 (três) dias úteis

Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): 07 (sete) dias úteis

Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: 07 (sete) dias úteis

Consulta nas demais especialidades médicas: 14 (catorze) dias úteis

Consultas / Sessões de saúde suplementar e terapias (10 dias úteis):

  • Fonoaudiólogo
  • Nutricionista
  • Psicólogo
  • Terapeuta ocupacional
  • Fisioterapeuta
  • Enfermeiro obstetra ou obstetriz
  • Atendimento em regime de hospital-dia 
  • Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial 
  • Tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral (incluindo medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes, com fornecimento que poderá ser fracionado por ciclo);
  • Tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia (relacionados à continuidade da assistência prestada em internação hospitalar, com fornecimento que poderá ser fracionado por ciclo).

O que fazer caso não consiga ser atendido dentro dos prazos máximos estabelecidos?

Segundo a ANS, após entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e não conseguir marcar o procedimento, dentro do prazo máximo previsto em lei, você deverá entrar em contato com a operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado.

Você deverá solicitar o número de protocolo deste contato feito com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato.

Se a operadora do plano de saúde não garantir o atendimento no prazo estabelecido, contado da data do contato com a operadora, você deverá fazer a denúncia à ANS por meio de um dos nossos canais de relacionamento. É importante ter em mãos o número e a data do protocolo do contato com a operadora.

O que a operadora poderá fazer para garantir seu atendimento?

De acordo com a agência reguladora, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento, mesmo fora da rede conveniada do plano, e custear o atendimento.

Caso não haja profissional ou estabelecimento disponível no município onde o beneficiário procurou o atendimento, a operadora deverá garantir o atendimento em outro município, tendo, inclusive, que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo em algumas situações.

Situações de Atendimento

As diferentes situações que poderão ocorrer quando o beneficiário precisar de atendimento encontram-se descritas a seguir:

Situações de garantia de acesso à cobertura assistencial

A operadora do plano de saúde deve garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos como cobertura assistencial obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que esse local seja integrante da área de abrangência geográfica de seu plano de saúde.

Situações em que a operadora deve garantir o transporte

De acordo com o que determina a RN nº 259, de 2011, caso não haja disponibilidade de prestador no município de demanda e nem nos municípios limítrofes, a operadora do plano de saúde deverá garantir o transporte de seus beneficiários a prestadores de serviços habilitados para o atendimento demandado, assim como seu retorno ao município da demanda pelo atendimento.

E, caso inexista qualquer prestador, pertencente à rede ou não, no município demandado, nos municípios limítrofes ou em qualquer município pertencente à região de saúde respectiva, a operadora deverá garantir o procedimento em prestador em qualquer outra localidade, sendo obrigada a garantir também o transporte do beneficiário até o prestador que executará o serviço ou procedimento, bem como seu retorno ao município de demanda.

O que você deve fazer se não conseguir agendar atendimento?

  • Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato, conforme o tipo do procedimento;
  • Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor;
  • Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento;
  • Após entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, você deverá entrar em contato com operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado; 
  • Você deverá solicitar o número de protocolo deste contato feito com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato. Se a operadora do plano de saúde não oferecer solução para o caso, no prazo previsto na norma, contado da data do protocolo, você deverá, tendo em mãos o número e a data do protocolo do contato com a operadora, fazer a denúncia à ANS por meio de um dos nossos canais de relacionamento.

É importante observar que a ANS determina os prazos máximos de carência que as operadoras de planos de saúde novos podem exigir por lei.

Estes prazos são contados em dias corridos a partir da assinatura do contrato e do pagamento da primeira mensalidade:

Urgência e emergência: 24 horas

Consultas, exames de rotina, procedimentos ambulatoriais, cirurgias e internações eletivas: 180 dias - algumas operadoras dividem 30 duas para exames e consultas simples e 90 ou 180 dias para exames de alta complexidade;

Parto a termo (a partir da 37ª semana de gestação): 300 dias;

Lesões ou doenças preexistentes (DLP): Até 24 meses (2 anos) de Cobertura Parcial Temporária (CPT) para procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia ligados à condição preexistente;

Observações importantes

Prazos máximos: os prazos acima são os limites máximos impostos pela lei. A operadora pode oferecer prazos menores no contrato, mas nunca maiores;

Planos coletivos empresariais: contratos corporativos com 30 ou mais beneficiários costumam ter isenção total de carência, desde que a adesão ocorra em até 30 dias da vinculação do empregado à empresa;

Portabilidade de carências: caso você já cumpriu carência em outro plano de saúde compatível e atenda aos requisitos da ANS, é possível trocar de operadora aproveitando o tempo já cumprido, sem precisar refazer esses prazos.

 

*Estagiário sob supervisão da editoria